广东省守护学会鼻肠管守护时间专科委员会成东谈主超声率领下鼻肠管置管群众共鸣组
握管：邓亚雯，何志丽，陈传希，米丽，王梅，陈玉英，白利平，卫政登，崇高榕，张小燕，成守珍
（中山大学附庸第一病院,广东广州，510080）
摘 要【目 的】酿成《成东谈主超声率领下鼻肠管置管群众共鸣》（以下简称《共鸣》)，表率超声率领下鼻腔管置管操作进程。
【方 法】查阅国表里超声率领下鼻肠管置管的有关文件，鸠合临床医疗守护群众的责任教会，酿成第一版《共鸣》；通过2轮群众商议，进行整理和修改，酿成终版《共鸣》。
【结 果】《共鸣》的内容遮掩了超声率领下鼻肠管置管的各门径，包括鼻肠管置管的适当证及禁忌证、操作主谈主员天禀要求、遏制与防护要求、置管前准备、置管过程、置管后守护及位置判断。
【结 论】《共鸣》具有一定的科学性和实用性，可为实施成东谈主超声率领下鼻肠管置管提供临床带领，使守护在操作时有据可循，从而提崇大声率领下鼻肠管置管得胜率。
重要词成东谈主；超声；鼻肠管置管；群众共鸣肠内养分（Enteral Nutrition，EN）复古颐养行为临床颐养的热切构成之一，具有不可替代的作用。关于不成经口接纳饱胀养分，需要通过东谈主工喂养来补充的患者，惟有胃肠谈仍具有功能且莫得禁忌证，就应该优先使用EN。临床琢磨标明，经鼻肠管喂养仍是现在热切的养分复古技能之一。常见的鼻肠管置管样式有内镜下置管、床旁盲插法、X线透视下置管、电磁导航下置管等。比年来，跟着超声时间的束缚应用和发展，在鼻肠管置管过程中使用超声率领不错权贵普及置管得胜率及减少并发症的发生。现在，应用超声率领鼻肠管置管也曾在临床中徐徐得到应用。然而，关于守护如何操作及守护细节琢磨较少。为了更好地带领临床一线守护对患者实施超声率领下鼻肠管置管，普及置管的得胜率并减少并发症，通过查阅国表里超声率领下鼻肠管置管的有关文件，鸠合临床医疗守护群众的责任教会，通过2轮群众商议，邀请国内守护群众共同参与编写了《成东谈主超声率领下鼻肠管置管群众共鸣》。
１ 《共鸣》的酿成1.1 建立《共鸣》编写组和群众组
建立以养分、重症专科医疗及守护、病院守护科罚者及一线守护东谈主员等11名群众构成的《共鸣》编写组，小构成员均为本科及以上学历，驾驭护师及以上职称。编写组细腻查阅国表里文件，细则《共鸣》主题及主要内容，组织群众论证会，整理、汇总群众观点等；对商议成果进行整理分析，根据群众商议成果对共鸣内容进行修改和转念。群众的纳入表率：专科限度为养分、重症或超声的医疗及守护群众；专科责任年限15年以上；本科及以上学历；高等职称。整个群众均自觉参与本琢磨。最终共遴择13名群众。由群众组完成《共鸣》商议、论证及最终审核责任。
1.2 编写《共鸣》初稿
本《共鸣》编写构成员狡计机检索英文数据库PubMed，Embase，Web of Science，Medline，Joanna Briggs Institute，Guidelines International Net-work，National Institute for Health and Care Excellence及华文数据库中的万方数据库（WANGFANG Date）、中国知网期刊数据库（CNKI）、维普华文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文件数据库（CBM）。检索时候均从建库至2022年4月。华文检索词为“鼻肠管/超声/置管/留置”。英文检索词为“nasointestinal / ultrasound / placement / place”。初步检索赢得文件127篇，团结去重及阅读文题和节录及全文，再次筛选赢得文件50篇。指南质地经受临床指南琢磨与系统评价（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II，AGREE II）进行评价；系统评价经受系统综述评价用具（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR）进行评价；飞速对照磨砺、类实验琢磨、部队琢磨和群众共鸣等经受澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价表率（2016）进行评价。纳入的文件由2名琢磨东谈主员孤独完成质地评价并交叉查对，出现不同观点由小组进行裁决，解任纳入原则为循证把柄优先，高质地把柄优先，最新发表泰斗文件优先。最终纳入20篇文件，包括系统评价4篇，对照磨砺琢磨6篇，类实验琢磨4篇和群众共鸣6篇。本《共鸣》编写构成员在参考有关文件的基础上，鸠合临床本色责任中实施成东谈主超声率领下鼻肠管置管的临床教会，经过回想、分析酿成初稿，内容包括鼻肠管置管的适当证及禁忌证、操作主谈主员天禀要求、遏制与防护要求、置管前准备、置管过程、置管后守护及位置判断。
1.3 实施群众函询及群众论证
本琢磨共进行2轮群众函询，历时1个月。两轮群众商议均经受电子邮件分手披发13份问卷，问卷回收率均为13份（100.0%）。群众经受Likert5级评分法对《共鸣》各项内容的热切性进行评分，从“很不热切”至“极端热切”分手计1~5分。以热切性评分均数=4.00，变异整个≤0.25为条款纳入表率。《共鸣》编写构成员对群众提议的修改建议进行分析；召开2轮群众论证会议，对《共鸣》内容逐条探讨、修正、补充，最终酿成内容遮掩了超声率领下鼻肠管置管的各门径，包括鼻肠管置管的适当证及禁忌证、操作主谈主员天禀要求、遏制与防护要求、置管前准备、置管过程、置管后守护及位置判断。
2 《共鸣》的内容2.1 表面基础与重要时间重点
2.1.1 表面基础
根据导管顶端的位置可将EN的道路分为幽门前置管及幽门后置管，幽门后置管主如果十二指肠及空肠内置管。
床旁盲插法
是鼻肠管置管的常用神态，是指在置管前使用促胃肠能源药，置管过程中不借助任何用具徒手反复试插，并将导管送至十二指肠或空肠上端。天然床旁盲插法具有便捷、易行的上风，但与此同期带来的是气胸、肺炎等风险的加多。
超声率领下鼻肠管置管
是比年来的新时间，是指通过使用超声对导管顶端在胃肠谈内的剖解定位与超声景象的不雅察进行鼻肠管置管。超声行为鼻肠管置管过程中的率领及考据技能，具有客不雅、浅薄、易行的上风，其准确率大于92%，特异度为100%，明锐度为91.3%。
2.1.2 重要时间重点
将鼻肠管留置到胃内后，协助患者采选右侧30°陡坡卧位，络续冷静送管，送管过程中不错妥当顺时针旋转管路。当导管送至约70～80cm处时，此时可判断鼻肠管通过幽门。关于大部分患者来说，鼻肠管顶端通过幽门即可。关于胰腺炎患者粗略返流风险高的患者，应该络续送管到95～105cm处，此时可判断鼻肠管通过十二指肠。
鼻肠管通过十二指肠后进行EN，不仅可极猛进度裁减返流的风险，还可减弱肠内养分液对胰腺的刺激，减少内毒素易位，裁减感染的发生率。
2.2 适当证及禁忌证
2.2.1 适当证
①存在吞咽繁难、胃食管返流或胃瘫等高误吸风险的患者；
②无法耐受经胃管喂养的患者。
2.2.2 禁忌证
①上消化谈剖解结构极端的患者；
②凝血功能严重阻截的患者；
③颌面部及颅底毁伤的患者；
④存在食管胃底静脉曲张或上消化谈出血的患者；
⑤消化谈穿孔、肠谈坏死或上消化谈阻塞的患者；
⑥上消化谈手术的患者；
⑦腹部伤口无法使用彩色多普勒超声会诊仪的患者。
2.3 操作主谈主员天禀要求
鼻肠管的置管需由2名均经过鼻肠管置管及超声有关常识培训的临床守护共同完成。
2.4 遏制与防护要求
严格执行《重症监护病房病院感染防护与适度表率》与《医务东谈主员手卫生表率》的要求。关于患有传染性疾病的患者，应根据《病院遏制时间表率》的要求采选灵验的遏制与防护门径。
2.5 超声率领下鼻肠管置管进程
2.5.1 置管前准备
2.5.1.1 评估
①患者一般情况评估：泄露现象、人命体征、现病史、既往史等。
②管谈评估：鼻肠管的种类、材质、型号、灵验期、包装是否无缺等。
③专科评估：养分风险筛查评分、鼻咽及口腔情况、吞咽及呛咳反射、误吸风险、消化谈有关疾病（食管/胃底静脉曲张、气谈/食谈瘘、胃肠谈手术情况）、出凝血功能等。
④感情社会复古评估：患者对鼻肠管留置策画、热切性、提防事项的分解进度及感情现象，讲解操作策画、提防事项及和洽技巧等。
⑤签署知情痛快书。
2.5.1.2 环境准备
环境庞杂亮堂，温度（24.0±1.5）℃及相对湿度30%～60%。
2.5.1.3 患者准备
①禁食与胃肠减压：置管前6~8h运行禁食或进行胃肠减压；
②促胃肠能源药物的使用：保举置管前10min静脉打针甲氧氯普胺打针液或置管前30min肌内打针，剂量为10～20mg，关于肾功能不全的患者保举使用量为10mg；
③置管深度评估：测量前额发际线至剑突的距离，记号为第一刻度；在第一刻度的基础上加25cm为到达幽门隔邻的深度，记号为第二刻度；在第二刻度的基础上再加多25cm为鼻肠管到达十二指肠与空肠交壤处隔邻的深度，记号为第三刻度，此时的第三刻度即为最终的置管深度。
2.5.1.4 物品准备
物品包括鼻肠管、生理盐水500mL、20mL打针器、无菌圆碗、无菌手套、无菌颐养巾、弯盘、胶布、管路记号、手电筒、压舌板、彩色多普勒超声会诊仪、医用超声耦合剂。
2.5.1.5 医护东谈主员准备
样貌、步履合适表率；洗手、戴口罩；额外疾病按防护要求作念好遏制门径。
2.5.2 置管过程
2.5.2.1 鼻肠管置入食管及超声定位
①润滑鼻肠管
在无菌圆碗中倒入生理盐水，打针器抽吸生理盐水预冲管腔，查验管路流通情况，将鼻肠管浸润在圆碗中2～3min，以激活鼻肠管管壁的水活性润滑因素，固定导丝并关闭侧孔。
②鼻肠管置入
患者取半卧位，颌下铺颐养巾，置弯盘，查验并清洁鼻腔，戴无菌手套，经鼻腔置入鼻肠管，插至会咽部(约10~15cm)稍停，清亮患者作念吞咽动作，关于眩晕患者协助其下颌逼近胸骨柄，使鼻肠管奏凯通过会咽部。
③鼻肠管置入食管
超声定位鼻肠管置入体内约30cm时，患者头向后仰，转向右侧，充分线路左颈部，选拔超声线阵探头，横向舍弃于左侧甲状腺水平位置进行扫描（图1a），超声图像可自满食管、气管、颈动脉三者位置呈倒三角形（图1b），此时在食管腔内不雅测到鼻肠管高回声亮点；旋转线阵探头90°（图1c），食管腔内可见两条平行的高回声线，即“双轨征”（图1d），纵切面有导管的轨谈景象，由此可细则鼻肠管。
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图1a：食管横切探头摆放；图1b：食管横切图像：气管、呈倒三角形（E）；图1c：食管纵切探头摆放；图1d食管“双轨征”（S）。
2.5.2.2 鼻肠管置入幽门及超声定位
络续置入鼻肠管至第一刻度（胃内）处，协助患者取右侧卧位。冷静置入鼻肠管到达第二刻度处（幽门隔邻），此时将超声凸阵探头置于患者剑突下，探头记号点朝向头侧（图2a），探查胃窦短轴（图2b），逆时针旋转探头，探头记号点朝向患者右侧，沿患者右侧肋缘下出动，探查胃窦长轴（图2c），判断鼻肠管是否推崇为“双轨征”（图2d）。络续向患者右侧出动探头，追忆胃窦至幽门，可交替不雅察幽门管及十二指肠球部起首，若难以不雅察，快速注入生理盐水15mL，幽门处呈现“潸潸征”（图3）并向右侧扩散，辅导鼻肠管穿过幽门。
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图2a：胃窦短轴的探头摆放；图2b：胃窦短轴（G）；图2c：胃窦长轴的探头摆放；图2d：鼻肠管“双轨征”：纵切面有导管（S）的轨谈景象。
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图3鼻肠管“潸潸征”（扫二维码不雅看“潸潸征”）
2.5.2.3 置入空肠
络续将鼻肠管冷静置入至第三刻度处（十二指肠与空肠交壤处）。
2.5.3 置管后守护
2.5.3.1
排除导丝鼻肠管置入至达十二指肠与空肠交壤处，排除导丝，生理盐水20ml脉冲式冲管，阻塞导管终端各腔。
2.5.3.2 固定经受Y字型+高举平台法
①取长宽约7cm×3cm的弹力胶布；
②从弹力胶布一端的中点剪开至胶布长度的2/3，酿成“Y”型；
③用乙醇棉片清洁固定处皮肤，将“Y”型弹力胶布的下端固定在患者的鼻翼处，上头两段弹力胶布一段以顺时针宗旨从上至下缠绕导管，另一段以逆时针宗旨从上至下缠绕导管；
④取长宽约5cm×3cm的弹力胶布，使用高举平台法将导管固定于患者同侧面颊或耳垂。
2.5.3.3
记号将填写好管谈称呼、刻度及置管日历的记号贴于导管终端处。
2.5.3.4
管路堤防逐日更换固定胶布，查验鼻面部皮肤情况。鼻饲前确保鼻肠管刻度无变化，进行口鼻腔清洁。喂养及注药前后使用20mL温沸水或生理盐水脉冲式冲管。不时喂养时每隔4h冲管1次。注入药物需充分研磨溶化。根据阐述书标注使用期限进行更换。社区居家守护时，操作主谈主员应经过培训并练习掌持操作重点方可使用鼻肠管，如发现管路移位、堵塞等情况应到病院寻求匡助。鼻肠管堵塞时反复使用碳酸氢钠打针液注入鼻肠管，浸泡0.5～1h后回抽，查验鼻肠管是否流通。
2.5.4 置管后位置判断腹部平片是判断鼻肠管终端位置的“金表率”。
鼻肠管留置得胜的腹部平片主要具有以下特征：
①鼻肠管在腹部呈“左-右-左”的走势，并伴有螺旋式下跌；
②在脊柱右侧酿成十二指肠环，呈“C”形且导管下跌高度>1个锥体；
③导管远端位于左下腹，远隔胃腔概括以外。
3 小结本共鸣为实施成东谈主超声率领下鼻肠管置管提供带领依据，使该项操作更表率，守护在操作时有据可循，从而提崇大声率领下鼻肠管置管得胜率。
利益松懈声明本共鸣不存在利益松懈。
群众构成员（按姓氏笔划排序）：
于恺英（王人门医科大学附庸北京世纪坛病院）
付 红（安徽医科大学第一附庸病院）
吕伟涛（暨南大学附庸第一病院）
吴健锋（中山大学附庸第一病院）
邹 瑜（深圳市儿童病院）
陈敏英（中山大学附庸第一病院）
邵小平（上海交通大学医学院附庸第六东谈主民病院）
赵志玲（郑州大学附庸郑州中心病院）
徐 习（南部战区总病院）
郭红桃（内蒙古医科大学附庸病院）
唐小丽（四川省肿瘤病院）
路 潜（北京大学守护学院）
管向东（中山大学附庸第一病院）
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